ENFERMEROS LABORALES
  Epistaxis: ¿Qué hacer?
 
Lo que hay que saber

Epistaxis: ¿qué hacer?
¿Cómo actuar ante una situación frecuente en la práctica cotidiana? Las causas, los mecanismos, la clínica y terapéutica. Una revisión concisa, práctica y ágil.

Dr. Schlosser RJ
NEJM 2009;360:784-9


Características anatómicas

Más del 90% de los episodios de epistaxis se producen en el tabique nasal anterior en un sitio llamado zona de Kiesselbach. Esta parte del tabique está irrigada por la arteria carótida externa a través de la rama labial superior y las ramas terminales de la arteria esfenopalatina y también por la arteria carótida interna a través de las arterias etmoideas anterior y posterior.

Aproximadamente el 10% de las epistaxis son de origen posterior a lo largo del septum nasal o de la pared nasal lateral. En estos casos, el aporte sanguíneo proviene de la arteria carótida externa a través de la rama esfenopalatina de la arteria maxilar interna. Estas epistaxis son más comunes en personas de edad avanzada.

Causas y condiciones asociadas

En la epistaxis participan factores locales y sistémicos.

Es frecuente el traumatismo autoinducido por hurgamiento de la nariz, especialmente en los niños.

Epistaxis menores se pueden producir por fármacos tópicos nasales como corticosteroides y antihistamínicos.
El consumo de drogas ilícitas por vía nasal es otra causa de epistaxis, así como los traumatismos de los huesos nasales y del septum.

La falta de humedad de la mucosa nasal también causa epistaxis y justificaría su mayor incidencia durante los meses de invierno. Otros factores que causan epistaxis son las perforaciones del septum, la rinosinusitis viral o bacteriana, la telangiectasia hemorrágica hereditaria y los tumores.

Las causas sistémicas son las coagulopatías que representan alrededor del 6,45% de los pacientes hospitalizados por epistaxis.

Las dosis bajas de aspirina pueden aumentar levemente el riesgo de epistaxis.

Otra causa de coagulopatía es el uso de terapias alternativas con ajo, ginkgo, o ginseng.

Existe controversia respecto de la hipertensión como causa de epistaxis.

Estrategias y evidencias

La evaluación de todo paciente con epistaxis se debe iniciar asegurando la vía aérea y la estabilidad hemodinámica. A pesar del aspecto dramático, la mayoría de las hemorragias nasales no ponen en peligro la vida. El médico debe obtener una completa historia clínica con particular atención sobre la lateralidad, la duración, la frecuencia y la intensidad de la epistaxis, así como los antecedentes familiares de hemorragias.

El examen físico debe determinar si la hemorragia es anterior o posterior. Los aerosoles tópicos de anestésicos y vasopresores como la combinación de lidocaína con fenilefrina, pueden ser necesarios para controlar la hemorragia lo suficiente como para poder realizar un examen físico adecuado. Estos aerosoles se pueden aplicar juntos o separados. Adicionalmente se pueden aplicar bolitas de algodón impregnadas con anestésicos y vasopresores.

La experiencia clínica demuestra que estas medidas habitualmente reducen o detienen la hemorragia y permiten extraer los coágulos.

En los pacientes con epistaxis posterior severa, puede ser útil la inyección en la arteria esfenopalatina a través del paladar. Esto se realiza curvando una aguja de 25-gauge e insertándola a lo largo del foramen descendiente del paladar a la altura del segundo molar superior. Después de aspirar para certificar que la aguja no está dentro de un vaso, se inyecta lentamente 1,5 a 2,0 ml de lidocaína al 1% con epinefrina diluida 1:100.000.

Una vez que la hemorragia disminuyó, se aspirará el coágulo para poder ver el sitio de origen de la epistaxis.

En los pacientes con epistaxis intensa se evaluará el hematocrito y se determinará el grupo sanguíneo ante la posibilidad de alguna transfusión. La mayoría de los pacientes tienen epistaxis leve a moderada que no requiere transfusión ni estudios de coagulación a menos que se trate de pacientes que toman anticoagulantes.

Las epistaxis recurrentes que no responde a las medidas habituales pueden ser causadas por tumores. Casi todos los pacientes con tumores sinusales benignos o malignos se asocian con síntomas unilaterales, que producen obstrucción nasal rinorrea, dolor facial, o neuropatías craneales como parestesia facial o visión doble. En estos casos, se deben realizar estudios por imágenes y evaluación endoscópica para descartar patología tumoral.

Tratamiento

La mayoría de las epistaxis se resuelven solas y no requieren tratamiento. Se pueden controlar comprimiendo la parte blanda de la nariz durante 15 minutos que suele ser suficiente para detener la hemorragia de las arterias anteriores. El paciente debe estar relajado con la cabeza en la posición que le resulte más confortable y evitará tragar o aspirar la sangre que drena posteriormente hacia la faringe.

El aerosol con oximetazolina es eficaz para detener la hemorragia en el 65% de los casos.

Las epistaxis que no responden a las maniobras de presión y a los vasopresores tópicos deben ser cauterizadas con nitrato de plata luego de una adecuada limpieza de las fosas nasales. Este procedimiento logra detener la hemorragia en la mitad de los casos que no respondieron a las maniobras tópicas. Solamente un lado del septum debe ser cauterizado por vez para evitar su perforación dejando un intervalo de 4 a 6 semanas entre un lado y otro para permitir la cicatrización de la mucosa. Si la epistaxis cedió, pero el examen nasal verifica la presencia de algún vaso importante, lo mismo se recomienda la cauterización. Las epistaxis que no responden a la cauterización química pueden necesitar electrocauterio, aunque esto requiere tratamiento especializado.

En el comercio existen bolitas de material no degradable como gasa impregnada en jalea de petróleo o acetato de polivinilo hidroxilado que se expande al humedecerse (Merocel, Medtronic) y un apósito inflable con cubierta de hidrocoloide que permanece en contacto con la mucosa después de que el centro del apósito es desinflado y extraído (Rapid Rhino, ArthroCare). Estos apósitos se dejan en el lugar entre uno y 3 días. Cualquiera de estos dos tratamientos dio resultados similares en estudios aleatorios (60-80% de control de la hemorragia), aunque el Rapid Rhino resultó más ser más práctico para insertarlo y extraerlo. Otros productos disponibles para taponamientos anteriores son: celulosa oxidada (Surgicel, Johnson & Johnson) pasta o espuma de colágeno de bovino purificada (Gelfoam, Pfizer), colágeno microfibrilar (Avitene, Davol), gelatina de porcino (Surgiflo, Johnson & Johnson) y trombina humana-gelatina de bovino (FloSeal, Baxter). Todos estos productos son de fácil empleo y se adaptan a la estructura de las fosas nasales.

Independientemente del material utilizado se recomienda aplicar un aerosol salino durante 24 a 48 horas, que facilita la cicatrización de la mucosa y la degradación del material introducido.

Para las hemorragias posteriores atribuidas a la arteria esfenopalatina se requiere un taponamiento posterior con un balón inflable como el Epistat (Medtronic) y el catéter de Foley. Los taponamientos con gasa o algodón introducidos a través de la boca hasta la nasofaringe son dificultosos para colocar.

Los pacientes con taponamiento anterior bilateral o taponamientos posteriores suelen ser internados en el hospital para control de saturación de oxígeno debido al riesgo de episodios de apnea.

En los casos de hemorragia refractaria, los radiólogos intervencionistas realizan embolización de las ramas distales de la arterial maxilar interna, pero este método tiene una tasa del 4% de lesiones neurológicas severas.

Más segura y al menos tan eficaz, es la ligadura de la arteria esfenopalatina con técnicas endoscópicas, aunque este procedimiento requiere anestesia general.

En los aislados casos en que la epistaxis anterior persiste a pesar del taponamiento, el especialista debe ligar las arterias etmoidales anterior y posterior a través de una pequeña incisión cerca de la parte media de la ceja y anular la arteria con un cauterio bipolar o con un clip dentro de la órbita justo antes de su salida a través del foramen etmoidal anterior y posterior.

La prevención de futuras epistaxis se realiza con la aplicación tópica de gel, lociones y pomadas para humedecer la mucosa.

Aspectos inconclusos

Muchos aspectos del tratamiento de la epistaxis no fueron evaluados mediante estudios aleatorios y por lo tanto es difícil establecer la superioridad de una técnica sobre la otra.

En resumen, en la mayoría de los pacientes la epistaxis se resuelve espontáneamente o luego de la colocación de un taponamiento, de agentes tópicos o de la presión durante 15 minutos del septum anterior. Los casos más severos pueden necesitar taponamiento posterior, intervención quirúrgica o embolización. Es importante establecer la responsabilidad que puede tener un tratamiento anticoagulante o antiagregante plaquetario en un paciente con epistaxis.

Las epistaxis rebeldes y repetidas sugieren la presencia de un tumor que se debe descartar por endoscopía.

 
  Hoy hubo 19952 visitantes (51212 clics a subpáginas) ¡Aqui en esta página!  
 
=> ¿Desea una página web gratis? Pues, haz clic aquí! <=
SOCIEDAD ARGENTINA DE ENFERMERÍA DEL TRABAJO